BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị tập huấn quy trình giám định BHYT

Phát biểu tại hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho biết, quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình Giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1/12/2015). Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định này được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn hai hình thức giám định được thực hiện song song: giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; và giám định thanh toán trực tiếp.

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ: Quy trình giám định BHYT 3618 căn bản thay đổi so với Quy trình giám định 1456, do vậy phần mềm giám định BHYT được bổ sung những tính năng phù hợp với tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay. Đó là: số người tham gia BHYT ngày càng tăng (năm 2022 có trên 91 triệu người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT là 92,04% dân số), cùng với số hồ sơ KCB đề nghị thanh toán lớn (năm 2022 có trên 150 triệu hồ sơ, tăng 30 triệu lượt hồ sơ với chi phí tăng 20.000 tỷ đồng).

Các nội dung của Quy trình giám định 3618 đã nêu rất rõ nhiệm vụ, trách nhiệm trong thực hiện công tác giám định nên các chức năng, tính năng mới của phần mềm được cập nhật đầy đủ tiến tới một Bộ quy tắc chuẩn (hiện nay, giám định theo hướng điện tử - trực tiếp) để giúp Giám định viên hiểu rõ về các tính năng và chức năng của phần mềm, cách sử dụng phần mềm giúp giảm thiểu thời gian và tăng hiệu quả làm việc...

Bên cạnh đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán chi phí KCB tất yếu và được thể chế hoá tại các văn bản quy phạm pháp luật như quy định về liên thông dữ liệu phục vụ quản lý KCB, giám định và thanh toán chi phí BHYT. Nhiều nghiệp vụ giám định theo quy trình ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH trước đây phải thực hiện “thủ công” thì hiện tại đã có thể thực hiện được trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, đồng thời Hệ thống thông tin giám định BHYT đã có sự liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành... Do vậy, việc xây dựng quy trình giám định BHYT mới là hết sức cần thiết.

Đến nay, dự thảo quy trình giám định BHYT đã tạo được sự đồng thuận của tất cả đơn vị liên quan trong quá trình xây dựng, những vấn đề các đơn vị chưa thống nhất cũng đã được báo cáo giải trình thoả đáng.

Hội nghị đã được nghe Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) báo cáo các nội dung của Quy trình gồm 1 chuyên đề tổng quan và 6 chuyên đề chuyên môn liên quan trực tiếp đến việc thực hiện quy trình. Trong quá trình diễn ra Hội nghị, các vấn đề BHXH các tỉnh/thành phố thấy vướng mắc, đã trao đổi trực tiếp với các Ban CSYT, Trung tâm đa tuyến, và được hướng dẫn thực hiện đúng nội hàm của vấn đề.

Chia sẻ từ Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến cho biết: Hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Hiện Hệ thống gồm các cấu phần: Cổng tiếp nhận dữ liệu; Phần mềm giám định (đã được tích hợp nghiệp vụ theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH): Phần mềm giám sát và Phần mềm Quản lý thuốc (Quản lý cung ứng và điều tiết thuốc thầu tập trung).

Trong quá trình diễn ra Hội nghị, các vấn đề BHXH các tỉnh/thành phố hiện thấy vướng mắc, chưa rõ, đề nghị đăng ký và trao đổi trực tiếp với các Ban CSYT, Trung tâm đa tuyến đã được hướng dẫn thực hiện đúng nội hàm của vấn đề.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa khẳng định, quy trình giám định BHYT là tài liệu hết sức quan trọng để thực hiện công tác giám định BHYT, góp phần quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, minh bạch, đảm bảo quyền lợi của người tham gia.

Cũng tại Hội nghị, các đại biểu tập huấn đã phát biểu tham luận, đưa ra các tình huống khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB. Các khó khăn, vướng mắc đã được giải đáp thỏa đáng.

PV