Rủi ro tiềm ẩn khi sử dụng thuốc chống đông máu điều trị Covid-19

Sử dụng thuốc chống đông máu không có bất kỳ lợi ích nào trong điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng

Từ lâu, người ta đã biết đến cơ chế hình thành huyết khối là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): Tổn thương nội mô, rối loạn quá trình đông máu, ứ trệ tuần hoàn. Không may mắn, dù chưa hiểu biết thật đầy đủ, bệnh COVID-19 lại đồng thời tác động đến cả 3 cơ chế gây huyết khối này.

Hiện đã có bằng chứng về sự xâm nhập trực tiếp vào tế bào nội mô bởi SARS-CoV-2, có khả năng dẫn đến tổn thương tế bào. Một số chuyên gia đã công nhận tổn thương nội mô, viêm vi mạch, xuất bào nội mô và/hoặc viêm nội mô đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy hô hấp cấp và suy tạng ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng. Ngoài ra, tổn thương nội mô còn có thể liên quan đến cơ chế qua trung gian bổ thể và trung gian của phản ứng viêm toàn thân cấp tính, bao gồm các cytokine IL-6 và các chất trung gian khác.

Bệnh nhân mắc COVID-19 nặng có thể bị rối loạn các yếu tố đông máu như yếu tố VIII tăng cao, tăng fibrinogen, tăng độ nhớt của máu…Cũng như các bệnh nhân nặng cần nhập viện khác, bệnh nhân COVID-19 khi nằm bất động có thể gây ra tình trạng ứ trệ tuần hoàn.

Do tác động đa cơ chế đến quá trình hình thành huyết khối, trong giai đoạn đầu của đại dịch, khi dự phòng huyết khối chưa đầy đủ, tỷ lệ bệnh nhân COVID-19 gặp huyết khối rất cao (dao động trung bình khoảng 20-43% ở bệnh nhân hồi sức và có thể thấp hơn một chút ở bệnh nhân nhập viện chưa cần điều trị trong phòng hồi sức), với biểu hiện chủ yếu là thuyên tắc phổi. Vì vậy, hiện nay trong phác đồ điều trị COVID-19, cần lưu ý đến dự phòng và điều trị huyết khối cho bệnh nhân bằng các thuốc chống đông máu.

Theo kết quả từ 3 nghiên cứu quốc tế (REMAP-CAP, ATTACC và ACTIV-4), nguy cơ xuất huyết tồn tại ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, những người phải điều trị trong chăm sóc đặc biệt vì suy phổi hoặc tim mạch. Dữ liệu được công bố bởi một nhóm nghiên cứu từ Đại học Manitoba ở Winnipeg (Canada) cũng cho thấy điều trị chống đông không dẫn đến bất kỳ lợi ích nào ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng.

Tuy nhiên, kết quả có vẻ khả quan hơn ở những bệnh nhân COVID-19 mức độ trung bình chưa phải điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt ICU. Đây là kết quả của một nghiên cứu có tên RAPID được thực hiện ở Canada và Brazil.

Nghiên cứu RAPID đã đánh giá tác động của thuốc chống đông ở những bệnh nhân đã nhập viện do COVID-19 nhưng chưa cần chăm sóc đặc biệt ICU. Tiêu chí chính của nghiên cứu là đánh giá sự cần thiết của việc phải chăm sóc tích cực hoặc tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.

Theo đó có 16,2% bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để điều trị chống đông máu đã tử vong hoặc cần chăm sóc đặc biệt so với 21,9% trong nhóm đối chứng nhận được liều heparin thấp hơn để điều trị dự phòng huyết khối. Kết quả nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ chênh lệch về công dụng của thuốc khi tính cả hai tiêu chí trên là không đáng kể.

Tuy nhiên, các bác sĩ vẫn bị thuyết phục về những ưu điểm của phương pháp điều trị với thuốc chống đông, thể hiện qua số lượng người tử vong thấp hơn đáng kể. Chỉ có 4 bệnh nhân (1,8%) tử vong khi điều trị kháng đông so với 18 bệnh nhân (7,6%) dùng kháng đông dự phòng.

Ngoài ra, có những ưu điểm đáng kể đối với điều trị bằng thuốc chống đông máu được thể hiện ở một số tiêu chí, ví dụ trong trường hợp tử vong hoặc thở máy xâm nhập (tỷ số chênh lệch 0,77), tử vong hoặc hỗ trợ cơ quan (tỷ số chênh 0,77), tử vong hoặc huyết khối nghiêm trọng (tỷ lệ chênh 0,64). Số ngày không thở máy (tỷ lệ chênh 1,30) và số ngày không có sự hỗ trợ của cơ quan nhân tạo (tỷ số chênh 1,31) tăng lên đáng kể nhờ điều trị kháng đông.

Những đối tượng cần thận trọng khi sử dụng thuốc chống đông

Theo các nhà nghiên cứu Canada, điều trị chống đông máu nên được bắt đầu ở những bệnh nhân COVID-19 bị bệnh trung bình nếu nồng độ D-dimer, một chất chỉ thị cho tình trạng đông máu, tăng cao. Các rủi ro từ việc dùng thuốc chống đông có thể kiểm soát được.
Trong nghiên cứu Rapid, chỉ có 2 bệnh nhân (0,9%) điều trị kháng đông bị chảy máu nặng so với 4 bệnh nhân (1,7%) điều trị kháng đông dự phòng.

Tổ chức huyết học Mỹ (ASH) khuyến cáo tất cả người lớn nhập viện với COVID-19 nên được điều trị dự phòng huyết khối bằng thuốc trừ khi nguy cơ chảy máu cao hơn nguy cơ huyết khối.

Nên dùng thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hơn heparin không phân đoạn (UFH). Trong trường hợp giảm tiểu cầu do heparin, nên dùng fondaparinux. Liều lượng của thuốc nên được điều chỉnh cho bệnh nhân béo phì và suy giảm chức năng thận. Ở những bệnh nhân chống chỉ định hoặc không có thuốc chống đông máu, hãy sử dụng phương pháp dự phòng huyết khối cơ học.

Do thuốc các tác dụng phụ nguy hiểm, nên đối với những bệnh nhân COVID-19 không nhập viện, không nên bắt đầu dùng thuốc chống đông máu và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch (VTE) hoặc huyết khối động mạch trừ khi bệnh nhân có chỉ định điều trị khác hoặc đang tham gia thử nghiệm lâm sàng. Theo khuyến nghị bởi Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH).
Không nên sử dụng liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa huyết khối động mạch nằm ngoài tiêu chuẩn chăm sóc thông thường cho bệnh nhân không có COVID-19.

Đối với phụ nữ mang thai nhập viện do COVID-19 nặng, khuyến cáo dùng kháng đông liều dự phòng trừ khi có chống chỉ định. Giống như đối với bệnh nhân không mang thai, dự phòng VTE sau khi xuất viện không được khuyến cáo cho bệnh nhân mang thai. Các thuốc chống đông máu như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp và warfarin không tích lũy trong sữa mẹ và không gây ra tác dụng chống đông máu ở trẻ sơ sinh. Do đó, chúng có thể được sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú có hoặc không có COVID-19, những người cần điều trị hoặc dự phòng VTE.

Các thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp như rivaroxaban không được khuyến cáo do thiếu các dữ liệu về tính an toàn trong thời kỳ mang thai.

Trong diễn biến liên quan tới việc dùng thuốc điều trị COVID-19, mới đây Bộ Y tế đã ban hành 7 nhóm thuốc điều trị COVID-19 tại nhà. Theo hướng dẫn tạm thời Danh mục thuốc điều trị ngoại trú cho người mắc COVID-19 tại nhà của Bộ Y tế 7 nhóm thuốc: Thuốc hạ sốt, giảm đau Paracetamol: cho trẻ em, sử dụng gói bột hoặc cốm pha hỗn dịch uống hàm lượng 80mg, 100mg, 150mg hoặc 250mg; cho người lớn, sử dụng viên nén 250mg hoặc 500mg. Thuốc cân bằng điện giải dung dịch: Oresol, gói bù nước, chất điện giải khác. Thuốc hỗ trợ nâng cao sức khỏe, tăng sức đề kháng: Vitamin tổng hợp có một trong các thành phần sau: vitamin B1, B6 và B12; vitamin C (có thể bao gồm kẽm); vitamin D. Thuốc sát khuẩn hầu họng: Natri clorit (dung dịch 0,9% hoặc viên pha nước muối); thuốc sát khuẩn hầu họng khác. Thuốc kháng virus sử dụng theo đề cương nghiên cứu lâm sàng được Bộ Y tế phê duyệt hoặc theo thông tin tờ hướng dẫn sử dụng thuốc sau khi thuốc được cấp giấy phép lưu hành sản phẩm tại Việt Nam. Thuốc chống viêm corticosteroid đường uống, lựa chọn một trong các thuốc sau: Dexamethason 0,5mg (viên nén), Methylprednisolon 16mg (viên nén), Prednisolon 5mg (viên nén). Thuốc chống đông máu đường uống, lựa chọn một trong 2 thuốc sau: Rivaroxaban 10mg (viên), Apixaban 2,5mg (viên). Hiện nay thuốc kháng virus chưa được Bộ Y tế cấp phép lưu hành trong tình huống khẩn cấp hoặc cấp phép lưu hành chính thức. Thuốc được dùng trong chương trình thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu tại cộng đồng theo đề cương nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học - Bộ Y tế thông qua và Bộ Y tế cho phép triển khai. Chỉ định điều trị kết hợp đồng thời cả 2 loại thuốc chống viêm corticosteroid và thuốc chống đông máu. Ngoài ra, thuốc chống viêm corticosteroid và thuốc chống đông máu sẽ kê ngoại trú theo các hướng dẫn trước đó. Nguyên tắc là chỉ định điều trị kết hợp đồng thời cả 2 loại thuốc trên khi người bệnh có bất kỳ một trong các dấu hiệu sớm của suy hô hấp mà chưa kịp chuyển đến cơ sở thu dung, điều trị người bệnh COVID-19 mức độ vừa, nặng và nguy kịch và người bệnh không thuộc phạm vi chống chỉ định của thuốc. Hướng dẫn của Bộ Y tế cũng lưu ý các y bác sĩ khi kê đơn, lưu ý kiểm tra kỹ các chống chỉ định, khai thác thông tin về các thuốc người bệnh đang sử dụng để tránh các tương tác thuốc nghiêm trọng khi kê đơn. Tư vấn cho người bệnh hoặc người chăm sóc nhận biết một số tác dụng không mong muốn quan trọng của thuốc để kịp thời phát hiện và xử trí phù hợp trong quá trình sử dụng.

An Dương (T/h)